Какво е НЗОК
Националната здравноосигурителна каса е независима публична институция, която е създадена, за да осъществява задължителното здравно осигуряване на гражданите на България. Тя работи в посока непрекъснатото подобряване на здравните услуги и гарантиране на равния достъп до тях на всички българи.
НЗОК работи с лицата, които са самоосигуряващи се, както и с тези, чиито здравни осигуровки се покриват от работодателя им. На тях гарантира задължителното здравно осигуряване, както и свободен и равнопоставен достъп до медицинска помощ.
Касата ни дава избор на специалисти, работещи с нея, от които да получаме необходимите услуги в болничната и извънболничната помощ, както и в сферата на стоматологията.
Зъболекар, който работи с НЗОК
Това е дентален специалист, които има сключен валиден договор със здравната каса за извършване на услуги, срещу които получава определено заплащане според приетия Национален рамков договор.
Всяко здравноосигурено лице с непрекъснати права може да избере и да посети който и да е зъболекар, работещ с Касата, независимо от своята адресна регистрация, и няма как да получи отказ за извършване на процедурите, които се покриват от осигуровките.
Каква е процедурата при ползване на НЗОК
При всяко посещение в кабинета на дентален специалист, който работи с НЗОК, пациентът е длъжен да носи своята здравноосигурителна книжка. В нея се вписват извършените прегледи и процедури. Когато празните страници в книжката свършат, се добавя притурка. Това се случва в офис на Регионалната здравноосигурителна каса по адресна регистрация.
На официалната интернет страница на Националната здравноосигурителна каса можем да намерим списък на всички стоматолози в България, които имат подписан договор и извършват услуги, покрити изцяло или частично от Касата.
При посещение при специалист по дентална медицина пациентът носи личната си здравноосигурителна книжка, в която лекарят по дентална медицина вписва извършените дейности.
При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка се използва допълнителен лист-притурка към нея по образец, одобрен от Българския зъболекарски съюз (БЗС) и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Осигурените лица получават този документ в Районната здравноосигурителна каса (РЗОК).
В здравноосигурителната книжка задължително се вписват данните на лекуващия специалист по дентална медицина. Необходими са и подпис и печат. Вписват се и кодовете на извършваните дейности, както и тези на зъбите, на които са извършени, както са упоменати в правилника на НЗОК. Добавя се и датата, на която е извършено лечението.
Кои услуги сe покриват от НЗОК
Всяка година всяко здравноосигурено лице има право да използва пакет от услуги в рамките на календарните 12 месеца (от януари до декември). Услугите, които влизат в този пакет и се заплащат изцяло или частично, се договарят ежегодно от НЗОК и са упоменати в Националния рамков договор.
Право на осигурените лица е да бъдат информирани за обемите и стойностите на договорените дейности, преди да им бъдат предоставени дентални услуги.
1. Дентални дейности за лица до 18 години, които са изцяло или частично платени от НЗОК:
- Подробен преглед и снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година с доплащане от 1.80 лв.
До четири лечебни дейности за съответната календарна година, като в това число се включват:
- Обтурация (пломба) - без доплащане;
- Екстракция (вадене на зъб) на временен зъб - без доплащане;
- Екстракция на постоянен зъб - без доплащане;
- Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб - доплащане 4,70 лв.;
- До две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб - доплащане 12,30 лв.
- Специализиран хирургичен обстоен преглед (доплащане 1,80 лв.); инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия (доплащане 3,00 лв.); екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия (доплащане 5,00 лв.); контролен преглед след някоя от горните две дейности (доплащане 0,80 лв.).
При психично болни лица до 18 години, гореизброените процедури се покриват изцяло от НЗОК, без ограниение на обема на денталните дейности. Всички те се извършват задължително под обща анестезия.
2. Дентални дейности за здравноосигурените лица над 18-годишна възраст, които се покриват изцяло или частично от НЗОК:
обстоен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година с доплащане 1.80 лв.
- До три лечебни дейности за съответната календарна година, които включват:
- Обтурации с амалгама или химичен композит - доплащане 4,00 лв.;
- Екстракция на постоянен зъб (вадене на зъб) с анестезия (упойка) - доплащане 4,00 лв.
- Възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени долна или горна челюст с цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години при лица на възраст от 65 до 69 години. Тук не е включената работата на зъботехника, както и необходимите материали за изработката на протезата, а само работата на денталния специалист.
- Специализиран хирургичен обстоен преглед (доплащане 1.80 лв.); инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия (доплащане 7.50 лв.); екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия (доплащане 13.50 лв.); контролен преглед след някоя от горните две дейности (доплащане 0.80 лв.)
Здравноосигурените лица на възраст от 65 до 69 години вкл., имат право на обема дейности (обстоен преглед със снемане на орален статус веднъж за съответната календарна година и до 3 лечебни дейности за съответната календарна година), като към тях са добавени и до две дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при обеззъбяване (съответно по една за горна и долна челюст), в т.ч. и контролни прегледи, полагащи се за срок от 4 години.
На бременните жени се полага и допълнителен обстоен преглед със снемане на зъбен статус, който също се покрива от Касата.
Какво следва, ако НЗОК не покрива дадени лечения или медикаменти
В много случаи лечението, което ни е необходимо, не се покрива напълно от НЗОК. Тогава нашият дентален специалист трябва да ни информира каква част от него не е включена в пакета и каква сума ще бъде необходимо да доплатим, както и точно за какво отива тя.
Най-често се доплаща за фотополимерни пломби, защото Касата не покрива този тип материал. Доплащането е в зависимост от това колко е голяма обтурацията, дали е на две повърхности и т.н.
Освен това, НЗОК не покрива никакви услуги, предлагани от зъботехниците - направа на коронки, мостове, протези. Медико-техническата дейност за изработката им се заплаща от пациента.
Това важи и за материалите, които се използват за направата им. Когато говорим за плакови зъбни протези, пациентите подписват декларация, че са запознати с необходимостта от доплащане към частта, която се покрива от Касата.
Упойките също не се покриват от пакета услуги за здравноосигурени лица. Ако искаме те да бъдат изпозлвани в хода на лечението, си го доплащаме. Всеки дентален специалист трябва да може да ни предостави ценоразпис с услугите си, с който да се запознаем преди да се пристъпи към извършването на манипулации.
